Naam:

Telefoonnummer:

Adres:

Emailadres:

Geboortedatum:

Heb je ervaring met mindfulness en of meditatie? :

Persoonlijke vragen over jezelf en de training 

Zijn er op dit moment lichamelijke klachten of fysieke beperkingen? :

Ben je bereidt aan alle lessen deel te nemen? :

Wat is je motivatie om deel te nemen?:

Heb je op dit moment psychische klachten? :

Ben je hiervoor onder behandeling van een behandelaar?:

Heb je op dit moment lichamelijke klachten?:

Ben je hiervoor onder behandeling van een behandelaar?:

Indien je onder psychische/lichamelijke behandeling bent heb je deze training met je behandelaar besproken?: 

Gebruikt je medicatie? en zo ja welke? :

Zijn er nog andere zaken die de trainer zou moeten weten?: 

Heb je nog vragen aan de trainer? :

Vrijwaring van aansprakelijkheid

Met ondertekening van dit formulier geeft je aan dat je er bewust van bent dat de Mindfulness training zoals gegeven door Academy 3.0 gericht is op een meer aandachtig en bewust leven en het anders omgaan met stress en pijn. De aangeleerde vaardigheden en attitudes zijn zeer waardevol gebleken. Het betreft hier nadrukkelijk een training en geen (vervanging voor) therapie of therapeutische behandeling. Mocht je onder behandeling zijn van een professioneel hulpverlener dan is toestemming van deze hulpverlener voorwaarde voor deelname aan deze training. Academy 3.0 is niet berekend op GGZ-problematiek en of op acute, urgente crisissituaties.

Ik ga akkoord met de voorwaarde,

Datum:

Naam:

Handtekening: